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국민건강 보험제도란
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3. 기초의료 보장제도

  선정기준
  의료급여 수급권자의 유형
 

- 의료급여수급권자 (1종)

  • 국민기초생활보장수급권자(근로무능력세대)
  • 이재민, 의사상자, 국가유공자, 무형문화재보유자, 북한이탈주민, 광주민주화보상자, 입양아동(18세미만), 행려환자

- 의료급여수급권자 (2종)

  • 국민기초생활보장수급권자(근로능력세대)

  수급권자 유형별 선정기준
 
유 형 선정기준
1종
- 국민기초생활보장법에 의한 수급자
2종 국민기초생활보장수급권자 중 의료급여 1종수급권자 기준에 해당되지 않는 자

 

 

  자격관리
  수급권자 선정 절차
 

가.수급권자 유형별 선정 절차

  • ▷ 국민기초생활보장수급권자 또는 차상위 의료급여 수급권자
  • 신청주의 원칙 : 신청(수급권자) → 조사(읍,면,동) → 결정(시,군,구) → 자격상실 사유 발생시 자격상실 조치 (시,군,구)
  • ▷행려환자
  • 행려환자 발생 → 시,군,구에서 응급진료 조치 → 경찰관서의 무연고자 확인 → 행려환자 관리번호 부여(시,군,구) → 건강이 회복되거나 퇴원시 의료자격 상실 조치(시,군,구)
  • ▷타법 의료급여 대상자
  • 타법 관할 행정기관으로부터 “법정요건충족자”로 확인(해당 행정기관) → 의료급여 지원 명단을 관할 시,군,구에 통보(해당 행정기관) → 의료급여 기준 충족 확인 및 결정(시,군,구) → 법정요건 상실시 의료급여 자격 상실 조치 (시,군,구)

  급여개시 및 종료
 

가.의료급여 개시일

  • 의료급여수급권자는 원칙적으로 수급권자로 결정된 날 다만, 행려환자, 의사상자는 진료를 시작한 날부터 급여 실시

나.의료급여 종료일

  • 의료급여 수급권자는 의료급여 수급권자 요건에 해당되지 아니하게 된 때부터 종료함

 


  의료급여증
 

가.의료급여증 발급

  • 수급권자를 선정한 때 의료급여증 발급

나.의료급여 종료일

  • 1종에서 2종으로 또는 2종에서 1종으로 수급권자 자격이 변경된 경우, 기존 의료급여증 회수 및 새로운 의료급여증 발

 

 

  지원범위
  의료급여 지원범위
 

가. 지원내용

  • 진찰,검사
  • 약제,치료재료의 지급
  • 처치,수술과 그 밖의 치료
  • 예방,재활
  • 입 원
  • 간 호
  • 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치

  의료급여 수급권자 본인부담
  [의료급여수급권자의 본인부담은 아래와 같음]
구분 본인부담금
1종
기금부담 급여비용범위내 본인부담 없음
※ 단, 입원식대비용 1식 680원 부담(단, 정신과 정액수가 적용 환자 및 행려환자 제외)
2종 외래 없음 보건소,보건지소 및 보건진료소에서 진료하는 경우
보건소,보건지소 및 보건진료소의 처방전으로 약국에서 의약품을 조제하는 경우
1,000원 1차의료급여기관에서의 외래 진료(의료법에 시,군,구청장에게 개설신고된 의료기관, 보건의료원)
2차의료급여기관에서 보건복지부 고시 만성질환자에 대해 그 질환에 대한 외래진료
※ 복지부 고시 만성질환자(의료급여수가의기준및일반기준제17조)
1. 만성신부전증 환자가 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일 외래진료, 복막관류액
수령 당일 외래진료
2. 혈우병 환자가 항응고인자,동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료
3. 대사장애 환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료
4. 암 환자가 해당 상병으로 치료를 받은 당일의 외래진료
5. 근육병환자가 그 상병으로 자율신경제 또는 면역억제제 투여를 받은 당일의 외래진료
6. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식환자가 조직이식거부반응 억제제
(간이식환자의 경우에는 간염예방 치료제 포함)를 투여 받은 당일의 외래진료
1,500원 약사법제21조제5항에 따라 1차의료급여기관 및 2차의료급여기관에서 직접조제한 경우, 처방전을
교부하지 아니하고 진료하는 경우
급여비
15%
1차의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우에 소요되는 급여비용으로서 전산화단층(CT) 등 보건
복지부장관이 정하는 진료에 대한 급여비용
2차, 3차의료급여기관 외래진료
※ 암 등 중증질환자 본인부담금은 10% 적용(2005.9.1부터)
입원 급여비
15%
1차, 2차, 3차 의료급여기관의 입원 진료
단, 입원식대비용 1식 680원 부담(단, 정신과 정액수가 적용 환자 및 행려환자 제외)
※ 암 등 중증질환자 본인부담금은 10% 적용(2005.9.1부터)
약국 500원 의료기관 및 보건의료원이 교부한 처방전에 의해 의약품을 조제하는 경우
500원 처방전에 의하지 아니하고 직접조제하는 경우


 

  급여절차
  의료급여기관
 

가. 의료급여기관의 범위

  • --의료법에 따라 개설된 의료기관
  • --지역보건법에 따라 설치된 보건소,보건의료원 및 보건지소
  • --농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법에 따라 설치된 보건진료소
  • --약사법에 따라 등록된 약국

나.의료급여기관의 유형

  • --제1차의료급여기관
  • --의료법에 따라 시장,군수,구청장에게 개설신고를 한 의료기관
  • --지역보건법에 따라 설치된 보건소,보건의료원 및 보건지소
  • --농어촌등보건의료를위한특별조치법에 따라 설치된 보건진료소
  • --약사법에 따라 등록된 약국
  • --제2차의료급여기관
  • --의료법에 따라 시,도지사가 개설허가를 한 의료기관
  • --제3차의료급여기관
  • --제2차의료급여기관중에서 보건복지부장관이 지정하는 의료기관